Formularios de preregistro

Patient Information
Nombre legal del paciente
Apellido
Primer nombre   
Inicial del segundo nombre
Paciente nuevo
Paciente establecido
Diagnóstico médico/ Razón de la cita
¿Ha sido evaluado previamente?
En caso afirmativo, ¿Cuándo / Dónde?
Médico de atención primaria
Médico remitente
Neurosicólogo preferido
Fecha de nacimiento / / mes/día/aaaa
Años de edad  
Meses
Días Si es menor de un año
Sexo

Tutor legal/Garante
Apellido
Primer nombre     
Inicial del segundo nombre
Dirección (1era línea)
Dirección (2da línea)
Ciudad
Estado     código postal
Mejor número para llamar: . .
Teléfono del domicilio . .
Dirección electrónica del garante
Religión
Idioma
¿Necesita un intérprete?

Información de los padres
Apellido
Primer nombre     
Inicial del segundo nombre
Parentesco con el paciente
Fecha de nacimiento / / mes/día/aaaa
Dirección (1era línea)
Dirección (2da línea)
Ciudad
Estado     código postal
Mejor número para llamar : . .
Teléfono del domicilio . .
Dirección correo electrónico (E-mail Address)
En dónde trabaja
Ocupación
Teléfono del trabajo . .     Ext.
Otro teléfono . .
 
Contacto secundario
Apellido
Primer nombre     
Inicial del segundo nombre
Parentesco con el paciente
Mejor número para llamar: . .
Teléfono del domicilio . .

Información del seguro médico
Nombre del plan del seguro (Insurance Plan Name)
Tipo de seguro (Insurance Type)
Fecha de vigencia del seguro médico / / mm/dd/yyyy
Nombre del grupo del seguro médico
Póliza núm#  
Grupo núm.#
  Entre 00 si no tiene # de grupo #
Titular de la póliza
Fecha de nacimiento del titular de la póliza / /

mes/día/aaaa

Parentesco del paciente con el asegurado
Estatus del empleado asegurado
Estatus laboral del asegurado
Sáltese la dirección para reclamos si el seguro es Medicaid.
Dirección reclamos
Dirección (1era línea)
Dirección (2da línea)
Ciudad
Estado     código postal
Teléfono de Beneficios/Servicio al cliente . .

Que aparece en su tarjeta de seguro


Información del seguro médico secundario / Si aplica, por favor entre los datos
Nombre del plan del seguro
Tipo de seguro
Fecha de vigencia del seguro médico / / mm/dd/yyyy
Nombre del grupo del seguro médico
Póliza núm.  
Grupo núm.
  Entre 00 si no tiene # de grupo
Titular de la póliza
Fecha de nacimiento del titular de la póliza / / mes/día/aaaa
Parentesco del paciente con el asegurado
Estatus del empleado asegurado
Estatus laboral del asegurado
Sáltese la dirección para reclamos, si el seguro es Medicaid
Dirección de reclamos
Dirección (1era línea)
Dirección (2da línea)
Ciudad
Estado     código postal
Mejor número para llamar . .

Que aparece en su tarjeta de seguro